ЗАЯВКА НА ПРОВЕДЕННЯ ВИПРОБУВАНЬ
від « ____ » ____________ 2017 року
1.	Замовник:
Назва організації / ПІБ (для фізичних осіб)		
Адреса (населений пункт, вулиця)		
Представник ЗАМОВНИКА:		
Контактний номер представника ЗАМОВНИКА:		
e-mail, факс, інші засоби передавання даних		

2.	Зразки, що будуть випробовуватись:
№ п/п	Назва продукції та код УКТЗЕД 
(за наявністю)	НД на відповідність	Кількість (об’єм або вага)	Місце (регіон) походження та місце зберігання	

					

3.	Випробування зразків продукції за експертизами:

ентомологічна			мікологічна			бактеріологічна		
гельмінтологічна			гербологічна			вірусологічна		

4.	Зазначення методів випробування (на вимогу Замовника): 

________________________________________________________________________________________

5.	Розрахунок невизначеності в разі необхідності:          так           ні

Уповноважений 
представник замовника        _______________________________             ________________
(підпис, ПІБ)                                                              		(дата)

Примітка. В разі необхідності зразки для випробування будуть направлені в іншу акредитовану лабораторію по субпідряду.

ФСУ 4.4/01-01

АНАЛІЗУВАННЯ ЗАЯВКИ

Наявність показників у сфері акредитації.	     так          ні
________________________________________________________	
Наявність необхідних ресурсів	      лабораторія забезпечена необхідними ресурсами
      потрібно залучати субпідрядника
      необхідні ресурси відсутні – дані випробування неможливо провести 	

Питання, що необхідно обговорити з замовником		

		
Документи, що необхідні для проведення випробувань	    НД на відповідність        договір, контракт         інші документи
    методика випробувань
    	
Орієнтовний період проведення випробувань	                                    до 24 годин           складний аналіз до 30 діб	

Особа, що проводила аналізування	________________________________________________________
(посада, ПІП та  підпис)	

ФСУ 4.4/01-01