ЗАЯВКА НА ПРОВЕДЕННЯ ВИПРОБУВАНЬ ВФА
від « ____ » ____________ 20___ року
1.	Замовник:
Назва організації / ПІБ (для фізичних осіб)		
Адреса (населений пункт, вулиця)		
Представник ЗАМОВНИКА:		
Контактний номер представника ЗАМОВНИКА:		
e-mail, факс, інші засоби передавання даних		

2.	Зразки, що будуть випробовуватись:
№ п/п	Назва продукції та код УКТЗЕД 
(за наявністю)	Кількість (об’єм або вага) /упаковка (сейф-пакет чи інше)	Місце (регіон) походження та місце зберігання зразка (адреса)	Використано(1),
Повернуто(2),
Знищено(3)	

					

					

					

Уповноважений 
представник замовника        _______________________________                     ________________
(підпис, ПІБ)                                                              		(дата)

Примітка. В разі необхідності зразки для випробування будуть направлені в іншу акредитовану лабораторію по субпідряду.   

ФСУ 7.1/01-01